Jestem tu dzisiaj dla ciebie

Dlaczego mamy trudność w rozmawianiu o zdrowiu psychicznym?

Po pierwsze, temat zdrowia psychicznego jest uważany za wstydliwy. Łatwiej przyznać się do chorowania somatycznego, np. grypy, lub operacji kardiologicznej niż do hospitalizacji z powodu kryzysu psychicznego. Po drugie, często termin „zdrowie psychiczne” sprowadza się w skojarzeniach mimo wszystko do terminów mu przeciwnych – „zaburzenia psychicznego” czy „choroby”. A pojęcie choroby psychicznej jest silnie stygmatyzujące. Proces stygmatyzacji osób z zaburzeniami psychicznymi to zjawisko nadal powszechne, zresztą nie tylko w Polsce.

Na czym polega?

Gdy dochodzi do stygmatyzacji, wszelka odmienność od tzw. normy dotyczącej stanów psychicznych zaczyna być rozumiana jako coś niebezpiecznego. Społeczeństwo odsuwa się od osób, które inaczej postrzegają świat i inaczej na niego reagują. Stygmatyzacja utrzymuje się na wysokim poziomie m.in. dlatego, że nadal brakuje dobrej edukacji i profilaktyki w tym zakresie: nie mówi się wiele o zdrowiu psychicznym w szkole. Za godny naśladowania przykład może posłużyć norweski system edukacji – dzieci oczywiście nie poznają psychopatologii, ale uczą się nazywać swoje emocje i wiedzą, że czasem można doświadczać trudności w myśleniu i przeżywaniu, że osoby, które przez nie przechodzą, nie muszą być traktowane jako gorsze; dowiadują się, co jest dla dobrego nastroju ważne.

Inną przyczyną stygmatyzacji jest język stosowany przez media. Prócz takiej sytuacji, gdy zachoruje ktoś wokół nas, o temacie choroby psychicznej dowiadujemy się najczęściej, kiedy w przestrzeni publicznej wydarzy się coś złego. Przykładem jest atak na prezydenta Gdańska Pawła Adamowicza. Całe rozumienie tej sytuacji media oparły na chorobie psychicznej, schizofrenii sprawcy. Zachowanie agresywne automatycznie kojarzone jest wówczas z chorobą psychiczną, więc poruszanie tematu zaburzeń psychicznych wzbudza niepokój.

Proszę powiedzieć o tym, czym jest zdrowie psychiczne.

Zdrowie psychiczne można ujmować np. jako poczucie komfortu psychicznego, dobrostan psychiczny, utrzymywanie dobrych relacji społecznych i uwarunkowania tychże. Opiera się ono na sprawnych procesach samoregulacji, m.in. umiejętności rozumienia swoich emocji, mówienia o nich i ich kontrolowania.

Bywa, że od wczesnych etapów rozwoju nie uczy się nas, jak prawidłowo (lub że w ogóle można) wyrażać zróżnicowane stany emocjonalne, co skutkuje później napięciami kumulowanymi przez lata.

Tak tworzą się blokady, które mogą się objawić w postaci zaburzenia definiowanego klinicznie. Kolejne aspekty zdrowia psychicznego to zdolność do wglądu i autorefleksji (rozumienia siebie), dobra samoocena, umiejętności radzenia sobie ze stresem, pokonywania frustracji, a także rezyliencja, czyli zdolność „odbijania się” od kryzysów, wychodzenia z nich silnymi. Wiele koncepcji dotyczących zdrowia psychicznego odnosi się do podatności na stres, a więc na pewne czynniki, które płyną do nas z zewnątrz. Kumulacja napięć z nich wynikających w powiązaniu z biologiczną podatnością powoduje utrwalenie określonych zaburzeń.

W jaki sposób temu zapobiegać? Należy edukować od małego, jak radzić sobie z napięciami, stresorami (czym one w ogóle są). Mówię tu o podstawach stanowiących profilaktykę w zakresie dobrostanu psychicznego.

Bogdan de Barbaro twierdzi, że we współczesnej kulturze istnieje tendencja do medykalizacji smutku. Innymi słowy – nie pozwala się go przeżywać jako naturalnej odpowiedzi na wydarzenia losowe, a od razu mówimy, że jesteśmy w depresji, dzieci przestają być po prostu niegrzeczne, tylko uważa się, że mają ADHD. Kiedy zasadne jest sięganie po pomoc psychologiczną czy psychiatryczną?

Jako diagności często mamy problem z klasyfikowaniem tego, czy już powinniśmy mówić o zaburzeniu na poziomie klinicznym czy może jedynie o dysfunkcji w jakimś obszarze. Każdy z nas reaguje odmiennie, wyjściowo operujemy więc innym repertuarem zachowań i reakcji – osoby bardziej neurotyczne są skłonne do intensywnego przeżywania, przejmowania się trudnościami i lęku. U nich pojawia się dużo smutku, ale to nie oznacza, że już mają depresję – one po prostu takie są.

Sygnały alarmowe dla depresji to pewna doza cierpienia i poczucie winy, które wydaje się zupełnie nieuzasadnione. Kiedy obserwujemy, że ktoś nie odczuwa przyjemności, energii i chęci do robienia czegoś, co wcześniej sprawiało radość, powinniśmy się zaniepokoić i sprawdzić kilka takich sygnałów. Jeżeli taka osoba niezależnie od zewnętrznych przyczyn mówi: „Nie mam siły, motywacji, żeby o siebie zadbać”, i obserwujemy u niej natężenie zachowań utrudniających wykonywanie codziennych obowiązków, powinniśmy to traktować poważnie. Jeśli taki stan (według kryteriów) utrzymuje się dwa tygodnie, to dostateczny powód, by np. zachęcać do wizyty u lekarza pierwszego kontaktu, który może wskazać konsultację z psychologiem czy psychiatrą. Należy monitorować ten stan, po to aby nie rozwinął się do tego stopnia, kiedy konieczna będzie hospitalizacja.

Myślę, że nie będzie przesadą, kiedy powiem, że każdy z nas miał kontakt z osobą z zaburzeniami depresyjnymi czy depresją. Odnoszę wrażenie, że mimo powszechności tego zjawiska depresja wciąż jest bagatelizowana, mylona z lenistwem, sprowadzana do fanaberii czy wymówki. Osoby chore słyszą komunikaty: „Weź się w garść”, „Nie przesadzaj, inni mają gorsze problemy”, „Przestań się nad sobą użalać” albo: „Zajmij się pracą, to ci przejdzie”. Skąd wynika takie przekonanie? Nie chcę wierzyć, że ze złej woli.

Według raportów Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) z depresją walczy dziś 350 mln osób na całym świecie.

Depresja to cierpienie. Bagatelizowanie, o którym Pani mówi, po pierwsze, wynika z niewiedzy, jak odróżnić zaburzenie od np. lenistwa, które zarzuca się osobom z depresją. Po drugie, często szukamy prostych porad, bo chcemy pomóc. Wydaje nam się, że udzielenie wskazówki będzie dobre. Natomiast faktem jest, że osoby, które chorują na depresję czy schizofrenię, cierpią, ponieważ czują się niezrozumiane i trudno im nawiązać dialog z otoczeniem. Kiedy zatem słyszą pseudoporady takie jak: „Weź się w garść”, blokują się jeszcze bardziej. Bariera staje się coraz większa, osoby w kryzysie psychicznym czują się wyizolowane i osamotnione. Paradoks „prostego pocieszania” polega więc na tym, że ich stan się nie poprawia, lecz może nawet ulec pogorszeniu.

Jaki komunikat będzie zatem właściwy?

Zamiast takich pseudoporad może lepiej byłoby powiedzieć: „Widzę, że coś dzisiaj cię trapi, opowiesz o tym?”, „Nad czym się zastanawiasz?”, „Zastanawiam się, co może być powodem, że nie masz ochoty, żeby wyjść”, „Rozumiem, że to jest dla ciebie trudne”, „Nie musimy od razu wychodzić do tłocznej restauracji, ale spędźmy czas razem”. Edukacja w tym kierunku byłaby pomocna każdemu z nas, moglibyśmy bardziej adekwatnie reagować, rozumieć osobę doświadczającą zaburzenia, a nie mówić jej: „Dobrze wiesz, że leżenie w łóżku nic nie zmieni”. Owszem, nic nie zmieni, może pogłębić złe samopoczucie, ale kiedy przyjmujemy postawę kogoś, „kto wie lepiej”, to na pewno nie służy to tej drugiej stronie. Warto oprzeć się na takich argumentach: „Kiedy wstajesz z łóżka, zupełnie inaczej działa twój organizm”, „Może zaczniesz zauważać inne rzeczy, nie będziesz sama / sam ze swoimi myślami”, „Może to będzie dla ciebie pomocne”, „Spróbuj wstać, jestem tu dzisiaj dla Ciebie”. Ważne jest, by nie składać deklaracji bez pokrycia, obietnic, z których nie można się wywiązać, czyli jeśli mówimy: „Ja ci potowarzyszę”, to nie oznajmiajmy za chwilę: „Muszę już iść, bo się umówiłam / umówiłem”. Jeśli się decydujemy, że chcemy poświęcić chwilę i wesprzeć tę osobę, musimy nie tylko wygospodarować na to czas, ale też mieć świadomość, że to może nie być łatwe

Dlaczego pytanie o „dzisiaj” jest tak istotne?

Działamy tu i teraz, bo dzięki temu na drugi dzień może się coś zmienić, przyjdzie moment, w którym ta osoba „zaskoczy”. Często jednak musimy się wykazać cierpliwością, w miarę regularnie pokazując naszą stałą gotowość na to, że gdy dla kogoś przyjdzie właściwy moment, to podejmiemy z nim dialog.

W psychoterapii bieżący stan pacjenta jest dla nas kluczowy. Na tym właściwie zasadza się idea leczenia terapeutycznego: na gotowości, czekaniu i zaangażowaniu, by wzmocnić poczucie stałości. W skrócie – jestem tu dla ciebie, choć może ty dzisiaj jeszcze nie jesteś gotowy / gotowa.

Kiedy więc spotkam się z tobą za tydzień, to może coś się zmieni i zechcesz ze mną porozmawiać.

Daniel Fisher, znany amerykański psychiatra, który był kilkukrotnie hospitalizowany z powodu psychozy, wyraźnie mówi o tym, że dla niego leczącym czynnikiem okazała się świadomość, że ma wsparcie w kuzynie. Kiedy Fisher podzielił się refleksją, że doświadczenie przebywania w szpitalu psychiatrycznym sprawiło, iż chce nieść pomoc chorym i zostać psychiatrą, jego kuzyn miał powiedzieć: „Tak, wierzę w ciebie, któregoś dnia ci się uda”. Zapewne stwierdził to na tyle autentycznie, że Fisher odczuł siłę tego wsparcia. To czynnik mobilizujący do wychodzenia z trudnych stanów – kuzyn był przy nim, Fisher mógł na niego liczyć, wiedział, że nie spotka się z oceną. Kiedy jesteśmy autentyczni i cierpliwi w przekazie, wtedy jesteśmy pomocni.

Inną postawą jest zrywanie kontaktu, często niewynikające z braku zainteresowania. Przeciwnie. Osoby mające w swoim otoczeniu chorego na depresję wycofują się, bo nie chcą urazić kogoś, kto na ich oczach się zasmuca i kruszeje.

Możliwe wówczas, że ktoś reaguje strachem, który może wiązać się z jego osobistym sposobem funkcjonowania i patrzenia na świat. Warto podkreślić, że każdy z nas jest inny i chyba nie istnieje ogólna porada, jeden złoty środek na to, jak postępować wobec osoby z depresją. Zachęcam jednak, by się mobilizować, nie odpuszczać, nie wycofywać się. Jeśli nawet ktoś nie podejmuje dialogu, jedynie płacze, bądźmy obok. I najważniejsze: nasza wspierająca obecność nie oznacza, że my kogoś leczymy. Przestrzegałabym przed stawianiem sobie za cel bycie lekarzem osoby, która zmaga się z realnym zaburzeniem. Zadaniem bliskich jest wówczas zachęcać ją, by skorzystała z profesjonalnej pomocy, a nie odrabiać pracę za specjalistów, bo często bliscy nie posiadają do tego kompetencji. To, co mogą dać, to autentyczne wsparcie, gotowość, towarzyszenie, cierpliwość oraz zachęcanie, by taka osoba poszukała pomocy.

Osobom cierpiącym na depresję, będącym w głębokim smutku, wydaje się, że ten stan nie minie. Depresja jest uleczalna, ale jednak nadal często można usłyszeć, że choroby psychicznej nie da się wyleczyć.

To mit, który często dotyczy zwłaszcza schizofrenii. Niektórzy psychiatrzy stoją na stanowisku, że to choroba nieuleczalna, ale przecież jest bardzo wiele przypadków wyleczeń – byli pacjenci doskonale sobie radzą po ciężkich epizodach psychozy, mają długie okresy remisji. Jeśli np. przez 20 lat funkcjonują bez objawów, to czy nie możemy uznać, że zostały wyleczone? Oczywiście zawsze jest ryzyko, że kolejny epizod nastąpi, ale to nie znaczy, że nie jesteśmy w stanie opanować tych stanów poprzez leczenie – w wielu przypadkach można to zrobić i ludzie żyją pełnią życia, bez większych trudności.

Nie możemy oczekiwać, że każdy w społeczeństwie będzie ekspertem w zakresie psychopatologii i będzie znał odpowiedź na pytania dotyczące trwałości depresji czy schizofrenii. Epizod depresji może przyjmować kilka poziomów ciężkości, a także współtowarzyszyć innym typom zaburzeń. Jedni przechodzą depresję w cięższy sposób, epizody powracają w krótszych odstępach czasu, są uporczywe, u innych jednorazowe i można je opanować. Nie można zatem generalizować, bo tak naprawdę depresja ma wiele twarzy, manifestuje się na różne sposoby i dużo zależy m.in. od indywidualnej podatności, osobowościowego podłoża, stylu życia, a także od zaburzeń współwystępujących, jak zaburzenia osobowości (szczególnie chwiejnej emocjonalnie typu borderline), czy uzależnienia, zwłaszcza od alkoholu, które bardzo często idzie w parze z powracającymi epizodami depresyjnymi. Depresja może towarzyszyć również schorzeniom i stanom somatycznym. Osoby, które cierpią na niewydolność serca, miały udar lub doświadczyły zmian w obszarze ośrodkowego układu nerwowego, są narażone na wystąpienie epizodów depresyjnych. Okoliczności, w których depresja może się pojawić jako objaw towarzyszący albo choroba sama w sobie, jest całe spektrum.

Poruszyła Pani bardzo istotny wątek. Mówi się: „W zdrowym ciele, zdrowy duch”, dlatego też pacjenci, którzy przeszli bardzo poważne operacje zakończone sukcesem, często automatycznie uważane są za osoby w pełni zdrowia. A przecież ciężkie choroby somatyczne nie pozostają bez śladu na psychice.

Polska służba zdrowia powoli, ale coraz szerzej otwiera się na przyjmowanie tego do wiadomości. Leczenie powinno odbywać się w formule holistycznej, tzn. z uznaniem że to, co się dzieje z ciałem, ma wpływ na psychikę (i odwrotnie). Nareszcie zatrudnia się psychologów na oddziałach somatycznych. W tej chwili np. nie ma jednostek leczniczych o profilu onkologicznym, w których nie byłoby możliwości konsultacji psychologicznych.

Posłużę się przykładem z mojego regionalnego podwórka – na każdym oddziale Górnośląskiego Centrum Zdrowia Dziecka w Katowicach pacjenci i ich rodzice mogą skorzystać z konsultacji psychologa dziecięcego, który oprócz własnej pomocy może również zasugerować konieczność dodatkowej konsultacji psychiatrycznej. Pacjent wypisany ze szpitala, jeśli to wyraźnie potrzebne, wychodzi z zaleceniem kontaktu ambulatoryjnego w poradni psychologicznej czy psychoterapii. Coraz więcej psychologów kształci się w obrębie psychologii chorób somatycznych i coraz częściej lekarze informują swoich pacjentów o możliwości skorzystania z pomocy psychologicznej. Pacjenci zupełnie inaczej przechodzą rekonwalescencję przy chorobach somatycznych, np. nowotworowych, kiedy są wspierani psychologicznie, ponieważ mogą otrzymać fachową pomoc, kiedy przestają wierzyć w to, że wyzdrowieją, kiedy tracą nadzieję. Innym przykładem znaczenia prowadzenia dialogu między psyche i somą jest opieka psychologiczna roztaczana nad pacjentami kardiologicznymi, zarówno tymi kwalifikowanymi do przeszczepu, jak i tymi po zabiegu kardiochirurgicznym. Są oni diagnozowani przez psychologa i mogą korzystać z rozmowy psychologicznej, treningów relaksacyjnych redukujących poziom stresu.

Poruszający reportaż Miłość w czasach zarazy Janusza Schwertnera pokazuje olbrzymi problem ze zdrowiem psychicznym wśród nastolatków. Czy ta grupa wiekowa jest dziś szczególnie narażona na zaburzenia?

Prawdopodobnie nie jest tak, że nagle współcześni nastolatkowie stali się bardziej problematyczni. Adolescencja i dorastanie to w kontekście faz rozwojowych człowieka czas krytycznych zmian – biologicznych, hormo nalnych, które nie pozostają ode rwane od kształtującej się psychiki, to prelu dium do stawania się dorosłym. Pamiętajmy, że zmiany hormonalne mają wpływ na emocjonalność dojrzewającej młodzieży. Chcę przez to podkreślić, że to nie tyle nastolatek ma być w pełni świadomy tego, co się z nim dzieje, ile raczej rodzic, wychowawca powinien rozumieć, towarzyszyć mu w tych zmianach i w razie potrzeby zadbać o to, by skorzystał z fachowej pomocy.

Nie sposób mówić o zdrowiu psychicznym młodzieży w oderwaniu od zmian środowiskowych – te czynniki są ze sobą ściśle związane. Pewne zmiany społeczno-kulturowe mogą wpływać na treść problemów współczesnej młodzieży i na to, że obecnie szczególnie trudno budować swoją tożsamość, uczyć się wchodzenia w świat. Czasem w tym gąszczu zmiennych informacji, bodźców, trendów nastolatkowie nie potrafią znaleźć punktu zaczepienia, tak kluczowego w okresie budowania osobowości.

Nie sposób mówić o zdrowiu psychicznym młodzieży w oderwaniu od zmian środowiskowych – te czynniki są ze sobą ściśle związane. Pewne zmiany społeczno-kulturowe mogą wpływać na treść problemów współczesnej młodzieży i na to, że obecnie szczególnie trudno budować swoją tożsamość, uczyć się wchodzenia w świat. Czasem w tym gąszczu zmiennych informacji, bodźców, trendów nastolatkowie nie potrafią znaleźć punktu zaczepienia, tak kluczowego w okresie budowania osobowości.

W mediach często pojawiają się słowa bardzo ekspresyjne, mające zwrócić uwagę widza, słuchacza, czytelnika. O ile spełniają funkcję tylko „wykrzyknika”, nie mam nic przeciwko, ale kiedy nieostrożnie osądzają bez wnikliwej analizy, to chcę powiedzieć: „Stop”. Zdarzają się nadużycia tak w psychiatrii, jak i innych obszarach opieki (nieprzyjemne historie na temat ośrodków adopcyjnych czy domów dla seniorów są nam znane), i dobrze, kiedy media rzetelnie nagłaśniają sprawę. Problem jednak w tym, że aby stwierdzić fakt „faszerowania lekami”, potrzebna jest specjalistyczna wiedza, więc w tej kwestii mógłby się wypowiedzieć uczciwie lekarz (lub dla zwiększenia obiektywizmu – kilkoro lekarzy). Wspomniałam już o mediach i o tym, że pewien sposób prezentowania informacji sprzyja stygmatyzowaniu samych pacjentów, może też sprzyjać czynieniu psychiatrii bardziej ponurą czy wręcz przemocową, co tym bardziej będzie zniechęcało ludzi do leczenia. Ważne jest więc przekazywanie informacji na temat konkretnego przypadku tak, by unikać generalizacji.

Czy istnieją w Polsce jakieś pilotażowe programy dotyczące zdrowia psychicznego np. w szkołach albo w mniejszych ośrodkach miejskich?

Raczej nie na dużą skalę. Zasadniczo szeroko pojęta edukacja dla zdrowia włączona jest w podstawę programową w szkołach, ale treści wplatane są w różne lekcje, podczas których brakuje czasu na ich dokładne omówienie. Być może niektóre szkoły próbują wprowadzać tego typu zagadnienia bardziej szczegółowo i w sposób zwarty na godzinach wychowawczych w ramach programu wychowawczo-profilaktycznego. Najczęściej programy profilaktyczne dla młodzieży i dzieci w zakresie zdrowia psychicznego dotyczą problematyki sięgania po środki psychoaktywne. Te działania mają najdłuższą tradycję, są spopularyzowane. Pojawiają się także próby poruszania problematyki przemocy. Natomiast o zaburzeniach: depresji, schizofrenii czy zaburzeniach lękowych, się nie mówi lub mówi się w szkołach rzadko. Na poziomie ogólnospołecznym pojawiają się kampanie takie jak Schizofrenia – otwórzcie drzwi czy Wiele twarzy depresji popularyzujące informacje o zdrowiu psychicznym, lecz to nadal za mało. Może to zabrzmieć paradoksalnie, ale niewiele mówi się w Polsce o zdrowiu psychicznym i zaburzeniach psychicznych w tzw. normalny sposób. Od 2018 r. trwa projekt pilotażowy stworzenia sieci Środowiskowych Centrów Zdrowia Psychicznego (S ´CZP), które miałyby zapewniać łatwy dostęp do kompleksowej pomocy psychiatrycznej, psychologicznej i społecznej blisko miejsca zamieszkania osoby potrzebującej. W założeniu Centra miałyby opierać się na idei szybkiej interwencji, dostępnej, zanim rozwinie się poważny psychologicznie kryzys. Dotychczas na 314 powiatów, blisko 2,5 tys. gmin w Polsce zgodnie z internetową mapą Centrów (dostępna na stronie: www.czp.org.pl), powstało ich 29 i obejmują 27 powiatów, 6 dużych miast i dodatkowo niespełna 10 gmin. W kwietniu 2020 r. Ministerstwo Funduszy i Polityki Regionalnej ogłosiło konkurs z funduszy Unii Europejskiej na sześć takich Centrów na terenie kraju, przeznaczonych dla dzieci i młodzieży. To pokazuje, że dopiero powoli rozwijają się w Polsce systemowe regulacje i programy dotyczące opieki w zakresie zdrowia psychicznego.

A przecież, mówiąc pół żartem, pół serio, podobno „każdy z nas jest zaburzony, ale nie każdy jest zdiagnozowany”.

To stwierdzenie dotyczy pojęcia normy, która ma szczególne znaczenie w psychologii i psychiatrii. A kto wie, czym jest norma? Zaburzenie to odbieganie od pewnego wzorca, który przecież sami kreujemy. Albo odbieganie od naszych przekonań kulturowych, które w innym obszarze świata mogą nie być takie same. Norma to także kryterium ilościowe. Prawie każdy z nas ma pewne elementy neurotyczne, ekstrawertyczne, każdy z nas może w jakimś momencie życia potrzebować wycofać się ze społecznej aktywności. Wszystko jest w takim ujęciu uzależnione od natężenia cechy, zachowania, chroniczności wzorca oraz odpowiedzi na pytania: czy cecha umożliwia adaptowanie się do otoczenia? Czy pozwala nie czuć się w tym świecie wyalienowanym, wyobcowanym? Pojęcie normy jest więc względne. Diagnoza dotycząca zaburzenia pojawia się w którymś momencie na kontinuum, ale znowu to, czy natężenie jakiejś właściwości będziemy rozpoznawać jako zaburzenie, związane jest z tym, jakie jej nasycenie w naszej kulturze uznajemy za normę, a jakie już nie.